5．是否遗失过护照：  □ 是 □ 否    遗失的护照号码：             签发国家：

6.姓名       

7.曾用姓名

8.父亲全名

9.父亲出生年月日

10.母亲全名

11.母亲出生年月日

12.出生城市    省份      国家

13.国籍

14.性别

15.身份证号

16.现住址：

邮编：

17.护照邮寄地址：  □ 当地中信银行  □ 云川代取

地址：                     

18.住宅电话：           工作电话

移动电话              工作传真

19.婚姻状况  □ 已婚     □ 单身（未婚）

□ 丧偶         □   分居

□离异（结婚时间         离婚时间         

离婚原因            ）

20.配偶姓名：

（注：离异也须填写）                        

21.配偶生日(年月日)

22.配偶的出生城市：

23．本人工作单位(或退休单位)名称：

24.单位地址：

邮编：

25担任职务：

26.月薪

27.预计抵达美日期

预计停留时间

28.电子信箱地址

29.在美联系人地址、邮政编码

30.美国公司名称：

联系人姓名：

电话：

31.访美目的：

费用承担方：

32.您是否去过美国?     □  是    □  否

何时？（年月日）：         停留了多久？            

有无美国驾驶证或美国社会安全号？□ 是 □ 否

如有，请提供证件号码：                   

33.您是否曾获得过美国签证？  □  是  □  否

何时？（年月日）         何地？                  

哪种签证？              

签证时是否留过十指指纹：□  是   □  否

34如曾经获得过美国签证，请注明签证右下方的八位红色数字：

35.您是否有被拒签过的经历？ □  是   □  否

何时？        何地？       哪种签证？                           

36.赴美同行人姓名及与您的关系：

37.是否有人为您申请过美国移民签证？     

如果有，是谁？                 与您的关系：            

38.你在美国是否有亲属    □  是   □  否      姓名及与您的关系：                    

亲属在美国的身份（公民、绿卡、学生、工作……）：              

39.近五年内是否换过工作：  □ 是 □ 否

公司名称：

公司地址：

电话号码：            工作职务：

主管姓名：            起止日期：

40.请提供你***高学历的学校信息：

学校名称：

学校地址：

所学课程：              起止日期：

41.你在近5年里去过的国家：

42.是否会说英语：□  是   □    否